Alfredo Cherem


A Goniometria do Ombro na Reabilitação Profissional

1 – Anatomia e biomecânica do ombro

O ombro é constituido por uma articulação complexa e que é responsável por grande parte da movimentação e do posicionamento do membro superior, possuindo importância funcional significativa, tanto em termos laborais quanto nas atividades da vida diária, quer realizando tarefas com movimentos predominantemente dinâmicos quanto estáticos. De uma forma genérica, podemos afirmar que as movimentações diárias mais usuais do ombro encontram-se entre os primeiros sessenta graus de afastamento do braço em relação ao corpo, ou seja, frequentemente, não costumamos abrir os braços para além destas amplitudes. Porém, é importante salientar que existem algumas atividades laborais e de vida diária que ultrapassam estes ângulos, como por exemplo, na agroindústria, construção civil, serviços domésticos, higiene pessoal etc. A funcionalidade de todas as estruturas do ombro são primordiais para a ação conjunta do braço e antebraço, culminando para a efetiva ação da mão.

Este segmento corpóreo é composto por quatro articulações: glenoumeral, esternotoráxica, acrômioclavicular e esternoclavicular. A primeira é considerada como uma articulação única tipo esfera (cabeça do úmero) e encaixe (cavidade glenóide da escápula), ou também conhecida como bola e soquete, onde a cabeça do úmero possui uma forma praticamente esférica, com uma área quatro vezes maior que a rasa cavidade da escápula, permitindo uma ampla gama de posições articulares do braço, quer no posicionamento, quer nos movimentos de flexão anterior, medial, lateral, posterior ou mesmo culminando com a rotação completa em volta deste eixo. O movimento entre os ossos escápula e úmero, conhecido como ritmo escapuloumeral tem a função de manter a escápula em uma posição “ideal” para receber a cabeça do úmero, ou seja, permite que o ombro se mova por toda a amplitude articular e que a cabeça do úmero fique centrada na fossa glenóide da escápula.

Em função da proximidade e conformação óssea arredondada da cabeça do úmero e da forma pouco escavada da escápula, a coaptação torna-se pouco estável, necessitando o auxílio das denominadas partes moles (músculos, tendões e ligamentos) para uma melhor estabilização biomecânica. Nas situações de necessidade de posicionamento para além das amplitudes acima referidas, existe a produção de um trabalho mais intenso das partes moles, para uma estabilidade articular, quer para trabalhos mais dinâmicos, quer para mais estáticos. Um exemplo de partes moles que auxiliam na estabilização da articulação do ombro é o denominado manguito rotador, composto pelos músculos supra e infraespinhoso, subescapular e redondo menor. O músculo supraespinhoso tem a função de tracionar a cabeça do úmero para dentro da cavidade glenóide do ombro, fazendo com que o braço de alavanca seja praticamente constante através de toda a amplitude articular. A parte superior da cabeça umeral é coberta por um capuz tendinoso resultante da fusão dos tendões de terminação dos músculos subescapular, pela frente; supra-espinal acima; infra-espinal e redondo menor, por trás. Em relação à estabilidade glenoumeral, as superfícies articulares do úmero e escápula não congruentes, pois 25% a 33% da cabeça umeral está em contato com a cavidade glenóide fornecendo uma grande mobilidade, porem, pequena estabilidade, necessitando uma ativação muscular para a estabilidade dinâmica da articulação.

O ritmo escapuloumeral corresponde ao movimento sincronizado da articulação glenoumeral e a escápula sobre o tórax para a elevação do braço ocorrendo uma coordenação da cabeça umeral para passar sob o arco coracoacromial e permitindo que o ombro se mova por toda a amplitude articular e que a cabeça do úmero fique centrada na fossa glenóide. Desta forma, a função deste ritmo é manter a fossa glenóide em uma posição “ideal” para receber a cabeça do úmero, evitar o impacto úmero – acrômio, já que pela diferença de tamanho entre a fossa glenóide e a cabeça umeral, pode ocorrer impacto subacromial caso não exista uma restrição relativa dos movimentos entre o úmero e a escápula. O formato do acrômio em três posições (reto, curso e ganchoso), particularmente o último, influencia de forma direta na compressão do manguito rotador. O desempenho biomecânico do manguito rotador compreende a centralização da cabeça umeral na glenóide, rolamento cabeça umeral na elevação anterior, deslizamento progressivo para baixo, impedindo o atrito entre a cabeça e o manguito rotador, e o arco rígido coracoacromial, sendo que para a completa abdução é necessário uma rotação externa do úmero para permitir que a tuberosidade maior passe sob o arco coracoacromial.

Em relação à amplitude articular, de uma forma genérica, pode-se afirmar que o músculo supreespinal inicia o movimento de abdução (músculo da maleta) usado para distanciar maleta de nosso corpo, o que corresponde a 10 graus de abdução. O deltóide atua a seguir até os 80 graus. Assim, de zero a 10 graus, supraespinhoso, de 10 a 80 graus deltóide. Lembramos que entre 80 a 120 graus, na vigência de compressão do manguito rotador, o é arco doloroso com menor eficiência do deltóide. Se não houver rotação externa do úmero ocorrerá impacto. Entre 120 e 180 graus predomínio do músculo deltóide. Cabe relembrar que nos primeiros 30 graus de elevação do ombro ocorre predominantemente na articulação glenoumeral, estágio conhecido como setting phase ou período em que a rotação escapular é altamente variável entre as pessoas. Após os primeiros 30 graus as articulações glenoumeral e escapulotoráxica movem-se simultaneamente (2:1).

Concluindo esta etapa do ritmo escapuloumeral, entre zero e 30 graus de abdução, não existe movimento escapular; de 30 a 90 graus existe abdução e rotação superior da escápula de 1 grau a cada 2 graus de elevação do úmero e entre 90 e 180 graus, escápula e úmero na proporção de 1:1.

2 – Patologia e Reabilitação Profissional

Fatores ergonômicos adversos tais como posturas inadequadas e movimentos repetitivos e/ou forçados da mão e braço e postura estática prolongada dos músculos da cabeça e pescoço podem ter uma relação causal direta com algumas patologias específicas dos membros superiores. Estes DORTs - distúrbios ostemusculares relacionados ao trabalho - são conhecidos como tipo 1. Como exemplo neste texto sobre ombro citamos a síndrome do impacto. As sobrecargas mais comuns nas estruturas do ombro acometem o tendão do músculo espinhoso, incapacitando temporária ou mesmo definitivamente para aquela atividade laboral específica quando as pessoas trabalham em longos períodos com o braço na altura do ombro ou acima. O diagnóstico é principalmente clínico, podendo ser auxiliado por exames complementares. Nesta situação de incapacidade reside um exemplo da atuação da Reabilitação Profisssional para a indicação da correção do posto de trabalho e a troca de atividade pelo trabalhador acometido da lesão.

A abdução do ombro é uma amplitude articular sempre avaliada por seu freqüente comprometimento em diversas patologias do ombro. Dentre os vários músculos envolvidos na movimentação do ombro, dois se sobressaem, o deltóide e o supraespinhoso, sendo o segundo com maior visibilidade no conhecimento da população laboral em geral. Este último possui um braço de alavanca praticamente constante através de toda amplitude articular e do ponto de vista laboral, a paralisia isolada completa acarretará apenas um perda parcial de força do ombro, em função de que a maioria das suas funções podem ser realizadas pela musculatura restante. Os movimentos de abdução e rotação externa são particularmente importantes, por exemplo, numa atividade laboral frente ao computador quando existe o mouse sobre uma mesa e o teclado sobre seu suporte próprio em nível inferior.

De fundamental importância em função de sua intensa ativação frente à alguns postos de trabalho, particularmente os com computador são os músculos rotadores externos do ombro (porção posterior do deltóide, infraespinhoso e redondo menor). A rotação externa dos braços geralmente ocorre entre 0-90 graus ou 0-180, dependendo da forma de mensuração, podendo existir uma menor amplitude em pessoas com menor flexibilidade articular. A avaliação desta mensuração pode ocorre de duas formas: na primeira, a pessoa fica com os braços encostados no tronco, antebraços fletidos em 90 graus, com as palmas das mãos para frente. Daqui até a posição perpendicular das mãos frente ao corpo, corresponde aos 90 graus. Na segunda, os braços posicionam-se em abdução de 90 graus, com o antebraço elevado em posição vertical com a palma da mão direcionada para frente (posição inicial para o teste irritativo de Patte). Desta até a posição do antebraço girado para baixo com a palma da mão para trás, encontramos o arco de 180 graus.

Cabe relembrar que a posição e mobilidade da coluna cervical pode influenciar a cinética escapular e glenoumeral. Uma flexão cervical anterior de 25 graus provoca aumento da rotação escapular superior e diminuição da inclinação posterior durante a elevação glenoumeral em pessoas normais. Uma postura sentada de forma estática e prolongada com a cabeça e a coluna fletidas e os ombros pendentes e muito relaxados e curvados anteriormente (ombro arredondado) provoca uma sobrecarga musculotendinosa quando houver movimento articular.

Uma importante etapa do trabalho de análise do médico da Reabilitação Profissional em relação ao ombro do segurado, quando ao avaliar este funcionário na empresa, observa a freqüência de posições, movimento, força e ritmo nas diversas posições; percentual de tempo em relação aos movimentos; avaliação das amplitudes articulares, especificamente da articulação do ombro: flexão, extensão, adução e abdução; força em kilogramas, se levanta objetos do solo, carrega, empurra; ritmos dos movimentos: lentos, moderados e rápidos e a produtividade mínima exigida, entre outros aspectos.

Desta forma, com base na análise do posto de trabalho com o trabalhador exercendo suas atividades, pode-se avaliar a carga sobre a articulação e recomendar as devidas correções para evitar os esforços excessivos sobre a região.