Alfredo Cherem


Síndrome do Túnel do Carpo e as atividades domésticas no contexto da Reabilitação Profissional

1 - Introdução

Numa coleção sobre a história do corpo, a médica e historiadora Anne Marrie Moulin aborda que o século XIX reconheceu na Europa o direito à doença assegurado pelo Estado providência acrescentando que o século seguinte sedimentou o conceito de saúde ampla, compreendido pela Organização Mundial de Saúde como a plena realização da pessoa, sobretudo, como o direito à assistência médica. A mesma entende ainda que ocorreu uma demora no estudo da dor como certas nevralgias e na exploração de métodos que permitiram atenuá-la, em virtude de que também em nenhum outro momento na evolução humana, nosso corpo conheceu transformações de uma grandeza e de uma profundidade semelhantes às encontradas no decurso do século há pouco tempo encerrado. Já em relação às técnicas de exames complementares, ocorreu um avanço significativo em detrimento do próprio conhecimento do médico, particularmente em relação a sua competência sensorial específica para diagnóstico. Neste contexto, assumindo o conhecimento íntimo de seu próprio corpo, o indivíduo pós-moderno poderia assegurar totalmente a gestão de si e realizar o projeto utópico formulado por Descartes: cada um vai ser o médico de si mesmo.

Em relação ao tema dos Distúrbios Osteomusculares Relacionados ao Trabalho, DORT, conhecidos anteriormente como Lesões por Esforços Repetitivos, LER, observa-se uma maior visibilidade nos últimos anos através de publicações nas diferentes áreas do conhecimento humano. Tal denominação foi modificada principalmente por dois motivos: nem sempre existem lesões específicas e os fatores causais não são exclusivamente movimentos de repetição. Do ponto de vista das abordagens médicas, tal fenômeno tem se voltado para trabalhadores que realizam tarefas de digitação; sendo que estas alterações, que podem acometer a região cervical, cintura escapular e membros superiores, atingindo principalmente o sistema neuro-músculo-esquelético, têm-se constituído num relevante problema da saúde pública em inúmeros países por imputar uma significativa perda da capacidade produtiva, conflitos judiciais, despesas com indenizações, bem como e principalmente uma perda funcional nas pessoas acometidas.

Considerando especificamente um tipo de DORT que será motivo de apresentação neste trabalho, a STC possui fatores causais pessoais e ocupacionais, porém, a literatura ainda é controversa em alguns aspectos. Dentre os fatores mais significativos desta patologia, pode-se citar o sexo feminino, a raça branca, a hereditariedade, a idade, a obesidade, o índice de punho, a pressão intracanal e a relação com o trabalho. O que chama atenção é o fato de que um olhar atento sobre os trabalhadores nem sempre inclui na mesma proporção as trabalhadoras mulheres. Ainda que se reconheça que as tarefas domésticas são predominantemente feitas por elas, quase sempre, independentemente da classe social ou nível cultural, as implicações que tais atividades acarretam em termos de saúde continuam passando ao largo da maior parte das pesquisas. Do ponto de vista do paciente, com a presença da dor e do formigamento, sua percepção quanto à inutilidade das mãos e dedos pode ser de tamanha magnitude que muitas vezes o mesmo se considera incapaz para desempenhar AVDs, mesmo que no exame médico não se observe nenhum sinal objetivo da patologia ou mesmo de incapacidade funcional. Do ponto de vista médico, para um aprofundamento acerca das implicações da STC na qualidade de vida de trabalhadores, deve-se incluir uma maior compreensão das características físicas e dos postos de trabalho, particularmente aqueles em que ocorrem as tarefas domésticas.

Na esteira da discussão sobre os ambientes laborais, a Ergonomia encontra sua interface com as AVDs em exemplos referidos desde a década de 70 pelo médico fisiatra norteamericano Howard Rusk que preconizava que a simplificação do trabalho é preocupação primária no treinamento de cuidado de casa. O esboço deste autor constitui uma boa orientação para se trabalhar: sempre que a condição permitir, usar ambas as mãos em movimentos opostos e simétricos dispondo as áreas de trabalho dentro do alcance normal; arranjar os suprimentos em semicírculo evitando o trabalho de segurar; usar utensílios para fixação, para deixar as mãos livres para atividades armazenando os objetos de modo a estarem em posição adequada para uso; boa iluminação, ventilação e temperatura ambiente com roupas confortáveis.

2 - Principais características da síndrome do túnel do carpo

A STC é por definição uma condição clínica manifestada por sinais e sintomas provocados pela compressão do nervo mediano ao nível do punho. Considerada um arquétipo para outras neuropatias compressivas e também a mais freqüente, esta patologia apresenta características que a diferenciam de outras compressões nervosas focais, tais como a interrelação anatômica dentro do canal carpal e os efeitos da postura do punho e movimentos tendinosos sobre o nervo mediano. A estrutura do túnel sendo praticamente inelástica, não comporta em seu interior maior volume do que o já existente, o que significa que a qualquer aumento do volume do conteúdo, não vai haver aumento correspondente do continente. Ainda do ponto de vista epidemiológico, a STC acomete com maior freqüência mulheres na 4ª e 5ª décadas de vida, sendo rara antes dos 20 e após 80 anos de idade. Os homens são acometidos na proporção de 1:20, mas geralmente em idade inferior às mulheres. A incidência anual desta patologia na manifestada particularmente entre profissões específicas da Suécia é de 14 a 15%, e que em Minnesota, EUA, a incidência é de 0.5% na população geral e em outros países, na população geral é de 0.1% e de 1 à 5%. Rosenbaum, 2002

Brown & Newmann, 2003 enriquecem a temática da discussão clínica ao referir que existem várias formas de apresentação clínica da STC. A mais comum, geralmente em mulheres de meia idade, é a que provoca parestesias e queimação, que se iniciam no meio da noite e melhoram com a movimentação. A falta de destreza com a mão é uma queixa freqüente por causa da perda sensorial ou fraqueza da musculatura tenar. Existe uma sensação de edema que não é observada na inspeção. Os sintomas também podem ser desencadeados por atividades durante o dia. Essa forma é conhecida como acroparestesia. Uma segunda forma provoca progressiva diminuição da eminência tenar, associada à fraqueza e formigamento na distribuição do nervo mediano. Esses pacientes têm pouca ou nenhuma dor. A terceira forma apresenta progressivo formigamento na distribuição do nervo mediano e também sem dor.

Adentrando numa sucinta apresentação da anatomo-fisiologia do nervo mediano, apresentada por Rosenbaum, 2002, temos que ele é responsável pela sensibilidade para o polegar, indicador, dedo médio e metade radial do anular, pela motricidade dos músculos intrínsecos da mão: flexor curto do polegar (cabeça superficial), oponente do polegar, abdutor curto do polegar, lumbricais para os dedos indicador e médio e pela motricidade dos músculos flexores extrínsecos da mão: flexor radial do carpo, flexor longo do polegar, flexor superficial dos dedos, flexor profundo dos dedos (para indicador e médio) e palmar longo. As alterações patológicas iniciais nas fibras grossas mielinizadas são geralmente assintomáticas e a disfunção fisiológica de uma porção destas fibras não é geralmente detectável clinicamente podendo, a compressão deste nervo alcançar este estágio e depois não piorar para se tornar um problema clínico. Estritamente falando, este mesmo pesquisador entende que STC sintomático é redundante e pacientes assintomáticos são praticamente inexistentes, referindo-se apenas para um pequeno grupo que desenvolvem evidência clínica de neuropatia do nervo mediano sem ter percebido os sintomas. Contudo, a patogênese que conduz a STC inicia antes do desenvolvimento de qualquer sintoma. A STC leve, que não necessita tratamento formal é provavelmente muito mais comum do que os casos severos vistos nas clínicas.

3 - Confirmação diagnóstica e exames complementares

Os dois exames complementares mais utilizados são a Ultrasonografia (USG) e a Eletromiografia (EMG). Deve-se enfatizar que tais exames não se baseiam nos cinco sentidos, mas sim, numa evidencia indireta do estado de saúde e apenas completam a informação trazida pela anamnese e pelo exame físico. De forma sintética, Rosenbaum, 2002, refere que a EMG e os estudos de condução nervosa podem diferenciar síndromes de punho de compressão nervosa mais proximal, mas a sonografia tem a vantagem de geralmente ser capaz de visualizar diretamente a causa da compressão extrínseca do nervo. Assim, quando o nervo mediano é submetido a uma compressão crônica, pode diminuir de diâmetro podendo ser observado sonograficamente. Se a compressão ocorre intermitentemente, a constricção do nervo por si só é menos freqüente.

4 - Desdobramentos

Em 2004 foi realizado uma pesquisa que serviu de base para uma tese de doutorado. O universo constituiu-se de 50 mulheres que realizavam tarefas domésticas. A metade delas foram operadas de STC e a outra metade, compôs o grupo controle. Os grupos foram divididos em duas faixas etárias, sendo a primeira de 20 a 40 anos e a segunda de 41 a 60 anos. (Cherem, 2005)

Foi realizada uma avaliação funcional com base em observação direta sobre tarefas desempenhadas pelas trabalhadoras domésticas e devidamente filmadas, que posteriormente em câmara lenta puderam ser melhor avaliadas. Por fim, estas filmagens foram transpostas para uma exposição escrita, possibilitando uma abordagem mais reflexiva acerca daquelas atividades. Todavia, terminada a fase de filmagem, enquanto era buscada a melhor maneira de expor e relatar as AVDs contidas no registro visual, a Pinacoteca de São Paulo, apresentava no segundo semestre de 2004, uma exposição denominada Mulheres Pintoras a casa e o mundo entre fins do século XIX e meados do século. Entre as dezenas de telas expostas, chama atenção a ausência de obras artísticas que evidenciassem o trabalho no interior doméstico. Curioso fenômeno, particularmente se for considerado que eram as próprias mulheres que, tentando ultrapassar os limites deste ambiente, recusavam-se a olhar o lugar onde historicamente haviam sido colocadas vivido as mais distintas experiências e adquirido os mais diversos saberes a seu respeito.

Convém salientar que sua disposição adquire caráter didático, tendo em vista que muitas atividades são realizadas em vários compartimentos da casa e que um tempo prolongado em qualquer atividade, mesmo com necessidade de força de contração estática ou dinâmica leve, dos músculos das mãos e/ou punhos, provoca uma sensação de cansaço sobre as diversas partes dos membros superiores e particularmente neste estudo, na mão, envolvidas nas tarefas específicas. Neste sentido, a aparente disposição das atividades aqui demonstradas não deve receber um prejulgamento de ausência ou presença de sobrecarga das estruturas, uma vez que as pessoas costumam variar o ritmo e a seqüência de atividades nos diferentes cômodos da casa, tanto em situação espacial como temporal no dia, semana ou mesmo no mês.

De uma forma didática, apresenta-se as principais conclusões que se referem ao grupo de pessoas estudadas e que pode não se aplicar em sua totalidade em outros grupos de pessoas.

1. A força estática necessária para as tarefas domésticas em sua grande maioria é leve para a preensão dos objetos;
2. Existe uma participação expressiva dos músculos do polegar (flexor curto, flexor longo, adutor e oponente) e dos demais dedos (flexor superficial e profundo dedos e lumbricais) nas tarefas domésticas;
3. Em 50% das tarefas domésticas a postura dinâmica de punho é em apenas uma direção (radioulnar ou flexoextensão); na outra metade é bidirecional; posturas estas que acarretam uma sobrecarga no canal carpiano e conseqüentemente sobre o nervo mediano;
4. A amplitude articular do punho em sua maioria não ultrapassa 60 graus e a força dinâmica necessária para as AVDs predominantemente é moderada, tornando a articulação mais susceptível aos esforços;
5. A diminuição específica da força tem importância para a dificuldade de realização das atividades manuais de lustrar, arear, esfregar e torcer.

5 - Ponderações

Uma questão importante que deve ser trazida à luz, é a necessidade de prevenção do sofrimento orgânico, iniciando por sobrecarga e evoluindo para uma patologia. Ao mesmo tempo em que a situação de trabalho destas mulheres não é exatamente fordista no sentido temporal, visto que pode fazer pequenas pausas praticamente restrita ao mesmo ambiente, mas no sentido temporal, na medida em que não é viável deixar a limpeza de uma peça pela metade, como por exemplo o banheiro e realizar outra atividade em outro cômodo. Cabem também aqui as considerações no sentido de evitar a concentração de atividades que exijam esforço físico estático ou dinâmico e a utilização de produtos/equipamentos que facilitem as atividades de limpeza com menor uso de força muscular, visto que a sobrecarga articular do punho pode levar a um processo inflamatório nos tendões e por conseqüência uma compressão do nervo mediano em função da exigüidade de espaço físico, conseqüentemente levando a alterações na sensibilidade, destreza e posteriormente na força dos músculos da mão inervados por este nervo.

Assim, deve-se compreender que o organismo tem uma demanda normal para a realização de cada atividade e existe a necessidade de reconhecer as estruturas anatômicas envolvidas, ou seja a fisiologia da atividade e sua biomecânica tanto em seu aspecto estático como dinâmico pela via mais simples, abrindo mão numa primeira etapa da visualização por meio de recursos tecnológicos tais como eletromiografia e dinamometria computadorizada. Por sua vez, o reconhecimento destas estruturas permite observar por uma via menos especializada, por conseqüente mais acessível, a sobrecarga das estruturas musculares e articulares, visto que na patologia em questão existe um comprometimento das mesmas.

BROWN, D. & NEWMANN, R. Segredos em Ortopedia. Porto Alegre: Artmed, 2003, p.194-228.
CHEREM, A. Síndrome do tunel do carpo em trabalhadoras domésticas. S.P.: LTR, 2005, 134 p.
MOULIN, A. O corpo diante da medicina. In: CORBIN, A.; COURTINE, J; VIGARELLO, G. (dir). História do Corpo. Petrópolis: Vozes, 2008.
ROSEMBAUM, R., OCHOA, J. Carpal Tunnel Syndrome. New York, Butterworth, 2002. 380 p.
RUSK, H. - Rehabilitation Medicine. Saint Louis: C.V. Mosby Company, 1977. 422 p.