Demétrio Praxedes Araújo


OMBRO / CINTURA ESCAPULAR

06/12/2010

• Optamos pelo tema “OMBRO / CINTURA ESCAPULAR” no espaço “Papo & Cafezinho” deste mês, para estar no site do CBSSI, por uma explicação lógica que será demonstrada no decorrer da apresentação do artigo. É elevada a procura de tratamento para distúrbios de qualquer natureza sobre o(s) ombro(s) / cinturas escapulares, nos consultórios médicos, Serviços de Pronto Atendimento, Clínicas, Hospitais, e Serviços de Saúde Ocupacional de empresas, tendo como queixa principal a dor e limitação de amplitude do movimento articular. Em respeito ao espaço disponível para a apresentação, o foco deste artigo será sobre alguns tópicos de avaliação, obviamente de forma resumida, de vez que o conteúdo existente na literatura especializada sobre cintura escapular / ombro, que em estudo não podem ser separados, é muito extenso, seguramente suficiente para preencher vários e grandes compêndios; daremos prioridade aos tópicos mais freqüentes ou necessários no cotidiano dos serviços médicos e dos pacientes.

A literatura recomendada ao final desta matéria tem conotação interessante com precioso conteúdo das 17 recomendações, mas chamo atenção para as referências de número 6 - “MÚSCULOS - PROVAS E FUNÇÕES” - Henry Otis Kendall, Florence Peterson Kendall, Gladys Wadsworth - 2ª Edição - Editora Manole LTDA. - 1980; número 11 - “SÍNDROME DO IMPACTO - RELAÇÕES ANÁTOMO-CLÍNICAS, DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO” (Artigo de Revisão) - Júlia Maria D’Andrea Greve, Arnaldo Amado Ferreira Filho, Américo Zoppi Filho, Raul Bolliger Neto - Revista: Medicina de Reabilitação, nº 41, Agosto de 1995; número 13 - “NOÇÕES PRÁTICAS DE REUMATOLOGIA - Volume I” - Caio Moreira, Marco Antônio P. Carvalho - Livraria e Editora Heath - 1996 (O Capítulo sobre ombro escrito pelo Ortopedista Dr. Glaydson Coutinho); número 15 - “FISIOLOGIA ARTICULAR - MEMBRO SUPERIOR - Volume I” - A. I. Kapandji (Ibrahim Adalbert) - 5ª Edição - Editorial Médica Panamericana - Maloine - 2000, onde há 80 páginas descritas por Kapandji sobre a fisiologia / biomecânica da articulação do ombro...; número 16 - “RADIOLOGIA ORTOPÉDICA” - Adam Greenspan / introdução por Michael W. Chapman - Terceira Edição - Guanabara Koogan - 2001; e número 17 - “MEDICINA DE REABILITAÇÃO” - Associação Brasileira de Medicina Física e Reabilitação - Academia Brasileira de Medicina Física e Reabilitação - Sérgio Lianza - Quarta Edição - Editora Guanabara Koogan - 2007.

Referindo-se ao ombro, significa que a abordagem deve-se fundir com a anatomia da cintura escapular. O ombro na realidade é um complexo articular, é a articulação do corpo humano com maior amplitude de movimento, o que explica o grau de “instabilidade natural” existente, ao ponto de corresponder a mais de 50% das luxações articulares do corpo. A grande ADM da articulação permite amplos movimentos de flexão, extensão, abdução, adução, rotação externa e rotação interna. Apesar da “instabilidade natural”, o complexo ombro / cintura escapular possui estruturas estabilizadoras estáticas e dinâmicas. Comparando com o quadril que é articulação estável com um receptáculo profundo, o acetábulo, o ombro tem um receptáculo raso, a fossa glenóide.

- Estabilizadores estáticos: cápsula articular, fossa glenóide, lábio glenoidal, ligamentos glenoumerais e intervalo dos rotadores (espaço entre a margem anterior do músculo supra-espinhoso e a margem superior do subescapular, contendo no seu interior o tendão da cabeça longa do bíceps, ligamento coracoumeral e o ligamento glenoumeral superior).

- Estabilizadores dinâmicos: os 4 músculos do Manguito Rotador e escápulo-umerais. O equilíbrio, a biomecânica e a localização destes músculos proporciona estabilidade e mobilidade da articulação do ombro. A primeira descrição de uma ruptura do Manguito Rotador do ombro é atribuída a Monro em 1788 (Toutes lês bourses séreuses du corps humain).

• Cintura escapular - considerações anatômicas:

1 - componentes ósseos (porção do úmero proximal + escápula + clavícula) que formam as articulações glenoumeral e acromioclavicular.
2 - músculos, ligamentos, tendões, reforçando a cápsula articular.

A Escápula divide-se em corpo, acrômio e glenóide, e através destas regiões anatômicas se formam as 3 articulações e os 2 espaços de deslizamento do ombro: articulações - “Glenoumeral”, “Acrômio-clavicular” e “Esterno-clavicular” ; espaços - “Espaço de deslizamento Escápulo-torácico”, e Espaço de deslizamento Acrômio-troquiteriano. O nível superior da escápula correspondendo à segunda costela, e o inferior à sétima costela, mantendo-se lateralmente afastada da coluna vertebral a 5 cm (do processo espinhoso da vértebra T3, na altura da espinha escapular).

A denominação “Manguito Rotador” compreende o grupo de 4 músculos que envolvem a articulação glenoumeral, posicionando e segurando firmemente a cabeça do úmero na cavidade (fossa) glenóide:
1. subescapular anteriormente
2. infra-espinhoso póstero-superior
3. supra-espinhoso superiormente
4. redondo menor posteriormente
O tendão do músculo supra-espinhoso cobre a face superior da cabeça do úmero, inserindo-se na faceta superior da tuberosidade maior. O tendão do músculo infra-espinhoso cobre a face superior e posterior da cabeça do úmero. Em 1934 Codman associou roturas do tendão do supra-espinhoso à “zona crítica”, localizada aproximadamente um centímetro (1 cm) medialmente à inserção desse tendão. Neer em 1972 denomina “Impingement Syndrome” e apresenta fisiopatologia, estágios e quadro clínico, com didática sustentada até os dias atuais. * - Charles Sumner Neer - nasceu em Vinita / Oklahoma em 10/11/1917.

Hemicorporectomia: este nível (tipo) de amputação é raro, mas acontece; trata-se de desaticulação bilateral dos quadris, ou até mesmo uma amputação transpélvica. Não tenho experiência prática no tratamento desses casos, nunca tive um paciente com este nível de amputação, meu conhecimento é exclusivamente teórico sobre tais casos, e fundamentam-se na literatura especializada (que não é vasta). Temos certeza que o grau de restrição funcional será maior, o processo de reabilitação será mais prolongado, a protetização é possível, e a marcha com prótese é mais lenta e instável. Em virtude da dificuldade e complexidade, e do restrito potencial físico-dinâmico, é aconselhável o emprego de stubbies para o início da protetização. Os stubbies estão indicados para treinamento protético de amputados transfemorais e desarticulação de quadris. Para melhor compreensão, uma das imagens do arquivo mostra o emprego de stubbies em um amputado bilateral transfemoral, que se parece um pouco aos stubbies para uma hemicorporectomia, que é ainda mais baixo e deve ter um tipo de articulação ao nível dos quadris, para possibilitar marcha com impulsão harmoniosa do tronco. Merece cuidado especial com esses pacientes principalmente adultos acima de 50 anos de idade, antes de protetizá-los, no que se refere à condição clínica, cardiovascular, devido o grande esforço físico necessário, motivo pelo qual a rigorosa avaliação Cardiológica se faz necessária.

Segundo Hoppenfeld, a cintura escapular é composta por 3 junturas e 1 articulação:
a. juntura esterno-clavicular
b. juntura acrômio-clavicular
c. juntura glenoumeral
d. articulação escápulo-torácica

Classificação de Bigliani da morfologia acromial: Bigliani e colaboradores identificaram 3 tipos de acrômio (I, II, III).
O Acrômio tipo III é associado a lacerações do Manguito Rotador proximais ao local de inserção do tendão do músculo supra-espinhoso, na tuberosidade maior do úmero.
Acrômio tipo I de Bigliani - com superfície inferior plana.
Acrômio tipo II de Bigliani - com superfície inferior curva.
Acrômio tipo III de Bigliani - com superfície inferior em gancho.

• A etiologia das patologias do ombro / cintura escapular tem suas variedades, muitas delas bem semelhantes, e que aqui denominamos seguindo a síntese do conteúdo da Literatura Recomendada (13), que serviu de base para parte da descrição deste artigo, ressaltando que, segundo o Dr. Glaydson G. Godinho autor do Cap. 7 do livro “Noções Práticas de Reumatologia” (Dr. Caio Moreira e Dr. Marco Antônio P. Carvalho), a etiologia traumática é constatada em 50% dos casos, enquanto as degenerativas em 42%, e as demais causas são responsáveis por 8%:

a) Traumática - (de qualquer natureza).
b) Traumática cumulativa - (movimentos repetitivos nas diversas ocasiões, não só no trabalho como também em lazer / esporte, atividades domésticas, outras).
c) Infecciosa / inflamatória - (tuberculose).
d) Ocupacional - (referindo-se ao trabalho em acidentes típicos de trabalho, ou de trajeto, e que se enquadra também entre as traumáticas).
e) Síndrome do Desfiladeiro Torácico - SDT .
f) Degenerativa - (relacionada aos processos de artrite / artrose, que acometem principalmente pessoas com idade mais elevada).
g) Neoplásica - (tumores de qualquer natureza).
h) Paralisia Braquial Obstétrica (PBO) - que na podemos considerar como traumática / neurológica, durante o momento do parto.
i) Neurológica - (exemplificamos com o AVC, onde não é tão rara a presença da “Síndrome ombro-mão” ou da “sub-luxação da articulação”, nos casos de plegia do membro superior).
j) Malformação de Sprenguel - (uma escápula pequena, alada e com inserção mais elevada que a contra- lateral, causando assimetria entre as cinturas escapulares, e escoliose).
k) Outras alterações congênitas (comprometendo a funcionalidade normal da cintura escapular).

• Exames complementares:

RX / incidências:
No aspecto radiológico (16), a maioria dos traumatismos sobre a região do ombro, pode ser avaliada em RX na incidência AP, com o braço na posição neutra, ou com o braço em rotação interna ou externa, para visualizar aspectos diferentes da cabeça do úmero. Estas 3 incidências apresentam uma limitação, porque a cabeça do úmero é observada superpondo-se à glenóide, encobrindo o espaço da articulação glenoumeral. A superposição é eliminada com a rotação do paciente em aproximadamente 40° em direção ao lado afetado; esta incidência oblíqua posterior especial, é denominada de incidência de Grashey, que possibilita que a glenóide seja vista em perfil. A incidência axilar é útil para determinar a relação exata da cabeça do úmero e da fossa glenóide, assim como luxação anterior e posterior ,mas quando o paciente não consegue abduzir o MS para posicionar-se para o exame, é usada uma das variantes da incidência axilar, conhecida como incidência de West Point. Outra variante da axilar é a incidência de Lawrence, que não exige grande abdução do ombro, de vez que pode ser compensada pela angulação do tubo de raios X. Traumatismo da porção proximal do úmero pode ser vista nas incidências AP ou transescapular, e pode necessitar da lateral transtorácica para uma plena visualização. Suspeita de traumatismo do sulco bicipital solicita-se a incidência tangencial desta estrutura. Em lesão acromioclavicular é avaliada em incidência AP com inclinação cefálica em 15° do tubo de raios X. Em fratura da escápula, incidência transescapular (ou em Y); em fratura do acrômio e para demonstração do tipo morfológico do acrômio, incidência “da saída” (Outlet view) do ombro. O RX em perfil da escápula permite também visualização da cabeça do úmero. A incidência Perfil Axilar Simples avalia a estrutura do acrômio e a articulação acrômio-clavicular. A Incidência de Perfil Específico da Glenóide, de Bernageau, permite ver todo o contorno glenoideano, sempre indicada em avaliações radiológicas em atletas. Segundo citação da literatura, o índice de diagnóstico das lesões ósseas da reborda ântero-inferior da glenóide (Lesão de Bankart), com o emprego desta incidência, é de 95%.

Imagens para Lesões de cartilagens e tecidos moles:

Ultra-sonografia, Artrografia, Tomografia Computadorizada, Ressonância Magnética. A ultra-sonografia do ombro é método eficaz, rápido e indolor, para avaliar o Manguito Rotador, bursas, músculos e tendões, processos inflamatórios, sinais de artrose, porém há necessidade de valorizar a experiência do examinador. É um exame sensível e possibilita bem a constatação das roturas no Manguito Rotador, e do tendão biccipital. A Artrografia é um bom método propedêutico, pode ser realizada com técnicas de contraste simples ou duplo; em laceração do Manguito Rotador, uma Artrografia de contraste simples pode revelar comunicação anormal entre a cavidade glenoumeral e o complexo de bursas subacromial-subdeltóidea; em anormalidades da cartilagem e da cápsula articular, é mais adequado o contraste duplo, porém quando este é indicado, a Artrografia será combinada com a Tomografia Computadorizada (Artrotomografia Computadorizada), para avaliar suspeita de anormalidade do labrum glenóide fibrocartilaginoso. A distensão da cápsula articular permite avaliar sua morfologia, a do lábio glenoidal, ligamentos glenoumerais, do intervalo dos rotadores, da face articular do Manguito Rotador, e de acompanhamento pós-operatório da articulação glenoumeral e do manguito rotador.

A Artro-ressonância magnética constitui-se em excelente método, por permitir a análise mais precisa das estruturas mencionadas, assim como dos demais componentes da articulação e também das estruturas relacionadas a essa articulação, como os musculares do Manguito Rotador e do tendão da cabeça longa do bíceps braquial. Dependendo da história clínica do caso, e suspeita médica no decorrer da avaliação, outros exames complementares poderão ser solicitados, como por exemplo, biópsias, cintilografia.

• Exame físico: O mais importante dos exames, que deve ser complementado pelos descritos acima, quando necessários. O exame físico bem realizado permite com exatidão, muitos diagnósticos do complexo ombro / cintura escapular. Citamos abaixo, algumas manobras / testes propedêuticos

TESTE DE MOBILIDADE DO OMBRO:

Pode ser ativo (movimentos realizados apenas pelo paciente) ou passivo (movimentos realizados pelo examinador).

1. Teste de Apley - teste ativo, também denominado de “teste da coçadura”. É um teste rápido para avaliar a amplitude dos movimentos.
Para abdução e rotação externa - para o paciente alcançar o ângulo médio superior da escápula contralateral, passando a mão por trás da cabeça.
Para adução e rotação interna - tocar com a mão no acrômio contralateral, passando o antebraço pela frente do tórax. Também, pedir para o paciente tentar tocar com a mão, o nível mais alto da escápula contralateral, passando o membro superior por trás do tórax. Sempre executar a manobra, primeiramente com o membro superior sadio para depois com o sintomático; medir a diferença para avaliação futura comparativa.

2. Teste muscular e neurológico - (pesquisa dos reflexos tendíneos, sensibilidade e força muscular) são exemplos de testes passivos, que vamos citar alguns que possuem denominação própria. O exame muscular propriamente dito, abrange basicamente os movimentos (descritos por Hoppenfeld): flexão - extensão - adução - abdução - rotação interna - rotação externa - elevação da escápula - prolongamento do ombro.

3. Testes Especiais - são os característicos à anatomia e às condições patológicas da articulação:

3.1 - Teste de Yergason / Teste de Lipmann - teste passivo que constata a estabilidade do tendão da porção longa do bíceps braquial no sulco bicipital do úmero. Paciente em ortostatismo ou sentado, cotovelo junto à lateral do tronco, fletido em 90° e antebraço pronado sobre o abdômen; Examinador posiciona-se ao lado do paciente e do membro superior examinado (exemplo, o MSD), mão E firmemente na base do cotovelo, mão D firme sobre o punho D do paciente, traciona o braço externamente até encontrar resistência, e ao mesmo tempo traciona o cotovelo para baixo. O tendão do bíceps quando instável no sulco, se deslocará e o paciente refere forte dor. Palpar a goteira bicipital, pedir para o paciente fazer supinação e o Examinador resiste.

3.2 - Teste de Ludington - teste ativo que constata a estabilidade da cabeça longa do bíceps na goteira bicipital. Entrelaçar os dedos das mãos atrás da cabeça e contrair o bíceps. Teste positivo quando o paciente sente que o tendão deslocou ou “sente que vai deslocar”.

3.3 - Teste de Abbot-Saunders - constata a estabilidade da cabeça longa do bíceps na goteira bicipital. Iniciar o movimento com o MS em abdução e rotação externa, baixá-lo lentamente com o bíceps contraído. Teste positivo quando manifesta dor e percebe um “click” (palpável e audível).

3.4 - Teste da queda do braço - teste ativo que constata ruptura na bainha rotatória; abduzir completamente o MSD, em seguida pedir que baixe vagarosamente ao lado do tronco. Havendo ruptura na bainha rotatória, principalmente se for do supra-espinhoso, na altura de aproximadamente 90° ao baixá-lo, o membro tende a “cair” bruscamente, ele não conseguirá segurá-lo para manter em descida vagarosa.

3.5 - Teste de apreensão para o deslocamento do ombro - teste passivo para constatar deslocamento crônico do ombro. Aduzir o MSD com o cotovelo em 90° de flexão e ombro D em 90° de abdução; Examinador com mão E apoiando posteriormente sobre o ombro, mão D sobre o punho, abduzir e rodar externamente o braço para a posição de fácil deslocamento. Será positivo com a demonstração de medo e pavor do paciente, temendo mais um deslocamento da articulação, que será um desprazer a ele, motivo pelo qual resistirá à manobra.

4. Teste para diagnóstico de Tendinite - positivos na presença de dor (com ou sem ruptura em tendões) representada com sinais de + a ++++ (uma a 4 cruzes):

4.1 - Palm-up test - para o tendão da porção longa do bíceps; teste passivo, onde o Examinador eleva o MS comprometido em extensão e supinação a 90°, e empurra o membro para baixo contra a resistência. Manifesta dor no local sobre o sulco bicipital.
4.2 - Teste de Yergason - resumidamente também é para a manifestação de dor sobre a goteira bicipital, quando o paciente realiza flexão do cotovelo e supina o antebraço contra a resistência do examinador.
4.3 - Teste de Hawkins - teste passivo, posicionar ombro e cotovelo a 90°, descansá-los sobre a mão contralateral do examinador, que está com a outra mão apoiando o ombro , e fazer rapidamente a rotação interna. Haverá manifestação de dor, quando positivo, porque a manobra provoca o atrito do tendão do supra-espinhoso com a borda ântero-inferior do acrômio e ligamento córaco-acromial.
4.4 - Teste de Neer - teste passivo, elevando rapidamente o MS com o cotovelo em extensão e pronação do antebraço, provocando o choque de inserção sobre o supra-espinhoso contra a borda ântero-inferior do acrômio. Dor na elevação súbita do MS.
4.5 - Teste de Yocum - paciente apoiar o ombro oposto com a mão pela frente; passivamente o Examinador vai elevando o cotovelo (atrito entre escápula e arco córaco-acromial).

5. Teste para avaliação de ruptura tendinosa -
5.1 - Teste de Jobe - teste passivo, apenas para avaliação do supra-espinhoso; dá o diagnóstico de ruptura com grande margem de segurança; paciente em pé, MMSS em extensão e abdução em 30°, Examinador força os MMSS para baixo, contra a resistência do paciente, que manifestará dor. Poderá haver uma resposta falso-positiva, que um dos testes de Neer soluciona (injetar 8 – 10 ml de Lidocaína no espaço subacromial e repetir a manobra). Se mantiver a dor e fraqueza para sustentar o MS, o teste de Jobe será positivo.
5.2 - Teste de Patte - para avaliação de ruptura do tendão do músculo infra-espinhoso; ombro abduzido em 90°, cotovelo fletido em 90°, paciente resiste à rotação interna do ombro. Resistência diminuída no membro superior comprometido, sinaliza para ruptura do tendão do músculo infra-espinhoso.
5.3 - Ruptura da porção longa do bíceps braquial - às vezes, a retração distal do músculo bíceps braquial não é perceptível. Solicitar ao paciente que faça força flexora, e o examinador realiza a palpação com o seu polegar, no sulco bicipital. Às vezes pode ser percebida a ruptura.
5.4 - Teste de Gerber (Lift off Test) - para ruptura do tendão do subescapular, ou luxação do tendão longo do bíceps; manobra idêntica ao teste de Apley, sem encostar o dorso da mão na região lombar. É positivo quando não consegue afastar o dorso da mão do contato com a região lombar.

6. Síndrome do Desfiladeiro Torácico - Observamos algumas demonstrações do posicionamento dos MMSS, com os cotovelos em 90° de flexão, e outras com os cotovelos em extensão. 6.1 - Teste de Roos - MMSS em abdução e rotação externa, e por 2 a 3 minutos fazer movimentos simétricos de abrir e fechar as mãos. Havendo compressão do feixe neurovascular entre os músculos escaleno anterior e peitoral menor / clavícula e primeira costela, haverá a queixa de dor, dormência / formigamento, cansaço / fadiga no braço comprometido, e conseguintemente fraqueza. 6.2 - Teste de Wright - palpar o pulso radial do MS examinado + manter abdução do ombro em 90° no plano frontal + cotovelo em flexão de 90° + rotação do pescoço para o lado oposto ao membro examinado. Se desaparecer o pulso radial, há evidências de compressão da artéria. A literatura chama atenção para o fato de que aproximadamente 25 - 30 % da população assintomática, pode mostrar positividade nesta manobra. 6.3 - Teste de Adson - verifica se há compressão da artéria subclávia pelo músculo escaleno ou costela cervical. Palpar o pulso radial + seguindo com abdução + extensão e rotação externa do braço + inspiração profunda + rodar o pescoço para o lado do MS examinado. Se houver compressão, da artéria haverá diminuição do pulso. 6.4 - Teste de Adson modificado - palpar pulso radial do MS examinado + rotação da cabeça para o lado oposto do MS examinado + abdução + extensão e rotação externa do MS. Se tiver diminuição da intensidade do pulso radial, poderá estar havendo compressão do feixe vásculo-nervoso, quando associamos à história clínica (queixas).

7. Teste para instabilidade Gleno-umeral - 7.1 - Decoaptação úmero-acromial - paciente em ortostatismo na posição anatômica, examinador traciona seus MMSS para baixo. O ombro que tem elasticidade cápsulo-ligamentar aumentada demonstra um sulco entre a cabeça do úmero e o acrômio, podendo estar associado a uma instabilidade 7.2 - Teste da Gaveta ântero-posterior - paciente sentado na mesa de exame e “de costas” para o examinador também sentado ao seu lado, firma seu ombro por cima com a mão E e a porção proximal do úmero D com sua mão D, e executa o movimento ântero-posterior do ombro, na busca do sinal da gaveta, quando há hiper-elasticidade ou instabilidade (anterior ou posterior, ou ambas). 7.3 - Teste da apreensão - paciente sentado, examinador posicionado atrás, realiza abdução + rotação externa do MS examinado, manobra que o paciente já sabe e já conhece, por ter causado luxações anteriores, o que lhe causa grande apreensão e dor. Muitas vezes basta o ato do paciente demonstrar que vai executar esta manobra, já e motivo de pânico pro parte do paciente. 7.3 - Teste de recentragem - paciente em decúbito dorsal, MS abduzido e rodado externamente, examinador força impulsão da cabeça do úmero no sentido anterior, e na presença de instabilidade, há manifestação de dor, que desaparece com o movimento contrário. 7.4 - Jerk Test - para constatar instabilidade posterior; braço do paciente em abdução de 90°, examinador realiza movimento horizontal de adução e impulsão axial posterior, enquanto a escápula é estabilizada com a outra mão. Se houver instabilidade posterior, provoca-se a subluxação posterior da cabeça do úmero, e sua redução.

• Fases (estágios) da Síndrome do Impacto (descrição anatomopatológica por Neer - 1983): I - em jovens abaixo de 25 anos, dor aguda relacionada com esforço progressivo / prolongado / exagerado, edema e hemorragia em bolsas e tendões sem uma verdadeira lesão anatômica; melhora progressiva com o repouso no membro e tratamento conservador, quadro clínico reversível. Os tendões mais comprometidos nesta fase são os do músculo supra-espinhoso e da cabeça longa do bíceps braquial.
II - entre 25 a 40 anos, acomete frequentemente atletas de esportes com MMSS; importante fazer diagnóstico diferencial com Capsulite Adesiva; processo inflamatório crônico, dor constante quando eleva o MS e faz rotação interna do ombro; não há ruptura completa, mas poderá haver parcial; tendinite, fibrose, espessamento da bursa subacromial, diminuição da força no membro, devido a dor.
III - mais freqüente acima de 40 anos, ruptura completa de um ou mais tendões do ombro. Importante redução da força no MS, devido a dor constante; grande dificuldade para elevar o MS contra a simples ação da gravidade. A creptação subacromial é sinal clínico significativo para confirmar o diagnóstico, associado aos demais (Jobe positivo em 90 %, e Patte em 25 %). Nesta fase, o RX pode ser útil, mostrando cistos subcromiais, esclerose óssea, esporões na borda do acrômio, pinçamento do espaço subacromial.
O pinçamento do espaço subacromial, com redução da distância normal (7 mm) entre o acrômio e a cabeça do úmero sinaliza para lesão grave e antiga do Manguito Rotador. A artrografia colabora para um diagnóstico preciso, assim como a ecografia, porém esta pode apresentar maior margem de dúvida / erro.

Neer em 1972, descreveu o impacto mecânico do tendão do supra-espinhoso pelo terço ântero-inferior do acrômio, do ligamento córaco-acromial e, em alguns casos, pela artrose da articulação acrômio-clavicular. A causa mecânica foi reforçada pelos estudos de Morrison & Bigliani em 1987, sobre o formato do acrômio anterior e suas repercussões sobre o tendão do supra-espinhal. Entretanto; sabemos hoje, que outros fatores são também responsáveis pela Síndrome do Impacto no Ombro (SIO), que é uma patologia inflamatória e degenerativa caracterizada por impactação mecânica de estruturas localizadas no espaço úmero-córaco-acromial da articulação. A SIO, também conhecida como “Impingement” é alteração comum e freqüente da cintura escapular, com maior prevalência em pessoas entre 40 e 50 anos, mas por estar ligada a várias atividades do esporte e trabalho, é cada vez mais freqüente em faixa etária mais baixa.
Halkins em 1987 relaciona os estágios (fases) anatomopatológicos descritos por Neer, com o quadro clínico encontrado, porém ressalta que nem sempre há uma relação direta entre manifestação clínica e os estágios anatomopatológicos descritos por Neer.

• Lesão de Bankart (Dr. Arthur Sidney Blundell Bankart – cirurgião inglês / publicação em 1923): compreende a desinserção do lábio glenóide, com os ligamentos gleno-umerais, deixando a glenóide rasa e insuficiente para estabilizar a articulação do ombro. Na presença de repetitivas luxações anteriores do ombro, pode ocorrer lesão deste ligamento glenoumeral ântero-inferior, correspondendo à denominada “lesão de Bankart”. A luxação anterior do ombro é muito mais freqüente que a posterior; e a maioria das primeiras luxações do ombro, são de natureza traumática quase sempre violentas, fragilizando a estabilidade e facilitando para a repetitividade do episódio, mesmo sem que haja um grande traumatismo. Com cirurgia vídeo-artroscópica o lábio glenóide pode ser reinserido na borda anterior da glenóide com pontos de sutura, normalizando a anatomia que fora comprometida, ou seja, a reinserção do lábio glenóide. (Arthur Sidney Blundell Bankart / 1879 – 1951).
As alterações mais freqüentes ao nível do ombro são: tenossinovite ao nível do bíceps e tendinite no músculo supra-espinhoso.

• Capsulite Adesiva (“ombro congelado”): patologia que acomete a cintura escapular, caracterizada basicamente por dor e limitação significativa da amplitude do movimento articular (ADM). A dor que inicialmente pode ser de grande intensidade, pode apresentar diminuição da sua intensidade em poucas semanas de tratamento, porém a limitação da amplitude do movimento é mais resistente e tende a se prolongar por vários meses, tanto com o esforço ativo, como em manobras passivas realizadas por terceiros. Cada caso e cada pessoa tem sua própria forma de evolução frente à patologia e seu tratamento, mas considerando margem de erro, podemos afirmar que usualmente a patologia pode ter uma duração aproximada de seis (6) a vinte e quatro (24) meses.
Identificamos 3 (três) fases bem distintas quando atentamos para o início da ocorrência e sua evolução, através da história relatada pelo paciente, e do exame físico realizado pelo médico:
1ª fase - dor intensa que piora com o movimento do membro superior comprometido (flexão, abdução, rotações).
2ª fase - mais restrição da amplitude do movimento e redução na intensidade da dor (começa “o congelamento”).
3ª fase - dor praticamente desaparece, e aos poucos vai melhorando a amplitude do movimento da articulação, o que podemos interpretar como a fase do “descongelamento”.

• Bursites e Tendinites: são patologias freqüentes e tão incapacitantes quanto as acima descritas; as tendinites podem ser calcificantes ou não e as bursites , principalmente a Bursite subacromial, uma pequena bolsa localizada no espaço subacromial, entre o acrômio e os tendões do Manguito Rotador. São patologias dolorosas e incapacitantes temporariamente para determinadas atividades, e respondem satisfatoriamente ao tratamento conservador, em muito menos tempo que, por exemplo, a Capsulite Adesiva. A bursite do ombro, muito raramente é primária, motivo pelo qual o tratamento deve priorizar o combate à causa.

LITERATURA RECOMENDADA 1. “MANUAL DE ORTOPEDIA” - Título Original: “Orthopaedics for the undergraduate” (William Heinemann Medical Books LTD-Londres) - W. A. Crabbe - Editorial Cientifico-Medica - 1970.
2. “BIOMECÂNICA ORTOPÉDICA - Mecânica Aplicada al Sistema Locomotor” - Victor H. Frankel, Albert H. Burstein - Editorial Jims - 1973.
3. “ATLANTE DI ANATOMIA UMANA DESCRITTIVA” - Angelo Farina - Recordati - 1980.
4. “A COLOUR ATLAS OF CLINICAL ORTHOPAEDICS” - Lipmann Kessel - Wolfe Medical Publications LTD - 1980.
5. “PROPEDÊUTICA ORTOPÉDICA - Coluna e Extremidades” - Stanley Hoppenfeld - Livraria Atheneu - 1980.
6. “MÚSCULOS - PROVAS E FUNÇÕES” - Henry Otis Kendall, Florence Peterson Kendall, Gladys Wadsworth - 2ª Edição - Editora Manole LTDA. - 1980.
7. “TERAPÊUTICA POR EXERCÍCIOS” - John V. Basmajian - Terceira Edição - Editora Manole LTDA. - 1980
8. “MERCER’S ORTHOPAEDIC SURGERY” - Robert B. Duthie, George Bentley - Eighth Edition - Edwward Arnold (Pulishers) Limited - 1983. Tendinite calcária
9. “KRUSEN: TRATADO DE MEDICINA FÍSICA E REABILITAÇÃO” - Frederic J. Kottke, G. Keith Still Well, Justus F. Lehmann - Terceira Edição - Editora Manole LTDA - 1984.
10. “GUIA PRÁTICO - TENOSSINOVITES - e outras lesões por traumas cumulativos nos membros superiores de origem ocupacional ” - Hudson de Araújo Couto - Ergo Editora B&C LTDA. - 1991.
11. “SÍNDROME DO IMPACTO – RELAÇÕES ANÁTOMO-CLÍNICAS, DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO” (Artigo de Revisão) - Júlia Maria D’Andrea Greve, Arnaldo Amado Ferreira Filho, Américo Zoppi Filho, Raul Bolliger Neto - Revista: Medicina de Reabilitação, nº 41, Agosto de 1995.
12. “PROTOCOLO DE INVESTIGAÇÃO DAS LESÕES POR ESFORÇOS REPETITIVOS (LER)” - Dr. Osvandré Lech, Dra. Maria da Graça Hoefel - Rhodia Farma Ltda. - 1995.
13. “NOÇÕES PRÁTICAS DE REUMATOLOGIA - Volume I” - Caio Moreira, Marco Antônio P. Carvalho - Livraria e Editora Heath - 1996.
14. “ANATOMY - PALPATION & SURFACE MARKINGS” - Derek Field - Second Edition - Butterworth-Heinemann - 1997.
15. “FISIOLOGIA ARTICULAR - MEMBRO SUPERIOR - Volume I” - A. I. Kapandji (Ibrahim Adalbert) - 5ª Edição - Editorial Médica Panamericana - Maloine - 2000.
16. “RADIOLOGIA ORTOPÉDICA” - Adam Greenspan / introdução por Michael W. Chapman - Terceira Edição - Guanabara Koogan - 2001.
17. “MEDICINA DE REABILITAÇÃO - Associação Brasileira de Medicina Física e Reabilitação; Academia Brasileira de Medicina Física e Reabilitação - Sérgio Lianza - Quarta Edição - Editora Guanabara Koogan - 2007.

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