Rubens Cenci Motta


Medicina do Trabalho e o Princípio da Proporcionalidade.

Dr. Rubens Cenci Motta. Médico. Especialista pela Associação Médica Brasileira em Medicina Legal e Perícias Médicas em Clínica Médica, Hemoterapia e Medicina do Tráfego. Certificado pelo Conselho Federal de Medicina na Área de Atuação de Medicina de Urgência. Membro efetivo da Sociedade Brasileira de Perícias Médicas (SBPM). Certificado pela Associação Médica Brasileira e SBPM na Área de Atuação Categoria Especial em Perícias Médicas. Pós-Graduado em Direito Médico e Hospitalar pela Escola Paulista de Direito. Membro efetivo fundador da Academia Brasileira de Direito Médico e da Saúde - ABDMS. Prêmio Nacional de Reabilitação Profissional – CBSSI-OISS – 1° Lugar – 2.009. Professor e Supervisor de Práticas Profissionais do Curso de Pós-Graduação em Perícias Médicas e Medicina do Trabalho da Universidade Camilo Castelo Branco – UNICASTELO. Coordenador dos Cursos de Pós-Graduação em Perícia Médica e Readaptação e Reabilitação Profissional - UNICASTELO. Perito Judicial junto ao TRT Campinas, SP - Perito Judicial junto ao TRF – Perito Judicial TJ-SP. Autor do livro: Crônicas em Perícias Médicas, DORT & Reabilitação Profissional – LTr, 1ª Ed. 2.011 – 2ª Ed. 2.012. Autor do livro: Conceitos Básicos de Perícia Médica, Editora Átomo, 2.012. Autor do Livro: Manual de Iniciação em Perícias Médicas, LTr Editora, 2.013. Articulista da Editora LTr – Revista de Previdência Social e Suplemento Trabalhista. Autor Trabalho Científico “Ergonomia Cognitiva: promovendo qualidade de vida no trabalho a partir de método diagnóstico participativo”, aprovado para apresentação no 4º Congresso Brasileiro de Perícia Médica Previdenciária, 2.013 – Recife, PE.

Sendo certo, e cientificamente não se tem a menor dúvida, que os indivíduos HIV positivo apresentam uma fraqueza do sistema imunológico, temos que medidas diferenciadas aos da população geral devem ser observadas no cotidiano destas pessoas, notadamente se consideradas para desenvolver o exercício laboral.

Consequentemente, a especialidade médica chamada Medicina do Trabalho, por ações técnicas do Médico do Trabalho, torna-se instrumento protetivo imprescindível para este trabalhador, inclusive ao modo indicado na nossa Constituição Federal.

Art. 5º Todos são iguais perante a lei, sem distinção de qualquer natureza, garantindo-se aos brasileiros e aos estrangeiros residentes no País a inviolabilidade do direito à vida, à liberdade, à igualdade, à segurança e à propriedade, nos termos seguintes: Art. 7º São direitos dos trabalhadores urbanos e rurais, além de outros que visem à melhoria de sua condição social:

XXII - redução dos riscos inerentes ao trabalho, por meio de normas de saúde, higiene e segurança; Art. 196. A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.

Sem pretender inovar, vejamos o que o Ministério da Saúde recomenda para os HIV positivos:

Infecções oportunistas
As infecções oportunistas são doenças que se aproveitam da fraqueza do sistema imunológico, que cuida da defesa do organismo. Como os principais alvos do HIV, vírus causador da aids, são essas células de defesa, é importante estar sempre de olho na saúde. Para manter uma vida saudável e evitar que o organismo baixe ainda mais suas defesas, é necessário cuidar da alimentação, fazer exercícios físicos e estar bem emocionalmente. Com esses cuidados diários, será mais difícil que seu corpo fique vulnerável a resfriados, gripes ou problemas gastrointestinais, que podem evoluir para doenças mais graves.

Em pessoas com aids, o estágio mais avançado da doença, essas infecções muitas vezes são graves e podem ser fatais, pois o sistema imunológico do indivíduo pode estar danificado pelo HIV. Por isso, é bom prestar atenção às alterações do nosso corpo.

São infecções oportunistas, entre outras:
Infecções recorrentes ocasionadas por fungos (na pele, boca e garganta);
Diarreia crônica há mais de 30 dias, com perda de peso;
Pneumonia;
Tuberculose disseminada;
Neurotoxoplasmose;
Neurocriptococose;
Citomegalovirose;
Pneumocistose.

Então, como garantir que este trabalhador (HIV positivo) ao manipular invasivamente (contato com sangue e secreções humanas) um paciente que assim exige emergencialmente sua intervenção, quer seja num Pronto Socorro, SAMU, ou UTI, se o caso for de um portador de Hepatite B ou C, ou até mesmo de Tuberculose (ativa), não venha a se contaminar em agravo à sua saúde?

Pode-se dizer que isso também pode ocorrer para o trabalhador HIV negativo, é certo. Porém, o indivíduo HIV negativo tem um sistema imunológico ativo e não se considerará agravo previsível se houver contaminação por adoção de medidas conhecidas. Contudo, será diferente no trabalhador HIV positivo, pois sabemos que estamos diante de condição de “fraqueza” advinda de um sistema imunológico que está “danificado”, como sabemos cientificamente.

Assim classificamos, não por conceito discriminatório, mas por comprovação científica, Vejamos que como o próprio Ministério da Saúde disse e com o que, sendo previsível e indesejável, inaceitável que venhamos a permitir o mínimo agravo. Ou seja, não se está considerando o aspecto por “simplemente ser portador do vírus HIV”, pelo contrário, mas por ser este trabalhador portador de uma imunodeficiência grave e, até aqui incurável.

Deste modo, devemos lhe dar o máximo de atenção, não só pela indicação da ciência, mas por ser determinação constitucional! Ora, então como médicos nos cabem lhe prestar atenção técnica, com medidas científicas. Isso é que se deve esperar do Médico do Trabalho, aliás, de todos os médicos, para garantir condições de saúde adequadas aos trabalhadores, sem nenhuma discriminação nem para com o trabalhador, nem para com o médico, nem para com o cidadão que será atendido, mas por ser isto que a ciência médica indica como medida plausível, sem paternalismo, maternalismo ou despotismo.

A ciência não admite, e de fato não se pode permitir manipulação dos conhecimentos de acordo com os interesses de quem quer que seja, nem mesmo os sociais e mesmo que (hoje) seja por condição dita politicamente correta, mesmo que majoritária. Contudo, a história mostra que já houve, em outras sociedades, ouso dizer que politicamente incorretas, a justificativa de manipulação da ciência com intervenções e abusos alegando-se a busca de uma raça pura, que por ser abominável, não vou aprofundar, mas vale ponderar que, como técnicos, não podemos variar conforme intereses alheios ao do conhecimento científico em favor do homem (trabalhador).

Nesta linha da necessária proteção científica do HIV positivo, diz ainda o Ministério da Saúde:

Coinfecções Coinfecção é quando o organismo sofre com duas ou mais doenças ao mesmo tempo. Em soropositivos, as coinfecções dificultam o tratamento, pois debilitam ainda mais a saúde do paciente. Nesse caso, são necessárias estratégias específicas para facilitar o acompanhamento e evitar interações entre os medicamentos. Com o tratamento adicional, podem surgir novos efeitos colaterais.

As infecções frequentes em soropositivos no Brasil são: hepatites B e C e tuberculose. Juntas, representam uma das principais causas de óbito entre as pessoas infectadas pelo HIV. Outras doenças que costumam aparecer são alguns tipos de câncer, HTLV, sífilis e doenças cardiovasculares preexistentes.

A coinfecção pela hepatite B em soropositivos aumenta em cinco a seis vezes o risco de se tornarem portadores crônicos da hepatite e de desenvolverem cirrose. O tratamento é semelhante ao da aids, com a indicação de antivirais. As reações que podem surgir com o uso dos medicamentos são as mesmas do tratamento de hepatite C.

O diagnóstico de tuberculose na coinfecção é semelhante ao diagnóstico na população geral. O diferencial está nos sintomas clínicos, pois, nas pessoas infectadas pelo HIV, a doença pode ocorrer com mais frequência fora do pulmão e de maneira disseminada no corpo. E o tratamento é o mesmo do indicado para a população geral e está disponível na rede pública de saúde.

Ora, diante de grave risco, tenho claro que discriminar não é conhecer a condição através da solicitação de exames necessários quando da admissão, manutenção ou demissão do trabalhador.

Discriminar é utilizar ou manipular em desfavor do trabalhador, por ato doloso, o conhecimento científico!

Se o ato médico envolve ciência, é imperioso considerar também os atos médicos fundamentais do dia a dia como decorrentes da ciência, aliás, como também são os dos Médicos do Trabalho, quer seja Coordenador do PCMSO ou Examinador dos ASOs, uma vez que, mesmo sendo simples, são atos estritamente técnicos e é assim que se espera e que de fato possam ser efetivamente considerados.

Ademais, ganha relevância a questão, quando estes e outros médicos são chamados a se manifestar em procedimentos cujas caracteristicas são de uma perícia médica, por exemplo, nas indicações de aptidão ou inaptidão para uma questão específica, por exemplo, como avaliação para trabalhar, dirigir, etc.. Para expressar parecer, este deve conhecer tudo detalhadamente. Também, o parecer conclusivo deste técnico (médico) apenas servirá de subsídio para futura emissão de ato administrativo final da autoridade designadora desta avaliação.

Para tal, requer entendermos que, até mesmo o Gerente de RH de uma empresa, assim como o Delegado de Trânsito, e demais agentes, em suas áreas de atuação, são as autoridades designadoras do trabalho do Médico do Trabalho, do Médico do Trânsito, etc.. Destes é que se espera o melhor uso do parecer técnico final (Aptidão ou Inaptidão) decorrente da informação científica que lhes foi indicada, guardados todo o segredo e sigilo que cabem em todo ato médico.

Não deve o médico, quando chamado a expressar seus conhecimentos científicos, envolver-se em questões que vão além da sua área de atuação, quer sejam naquelas em que se pretende acesso a emprego, ou mesmo benefícios, ou diante até de artimanhas visando facilitar encontro de provas por exames subsidiários, etc..

Simplesmente deve fazê-lo com autonomia e rigor técnico!

Imaginemos a situação de um Motorista que está em estado de Coma num pronto socorro, vítima de acidente de trânsito e o médico decide, para elucidar o caso e condutas posteriores, a realização de uma dosagem alcoólica ou toxicológica e vir a ser impedido de fazê-lo, por alegar-se ato discriminatório no sentido de que a informação poderá vir a servir de prova contra a pessoa etc., !?

Em situações como esta, deve prevalecer o entendimento da necessidade de informação técnica para conduta posterior, devendo se resguardar o sigilo que a lei e a ética médica exigem, por não ser pensável que o objetivo da busca do dado técnico seria uma ilicitude ou vontade de discriminar.

Por isso, impor ao Médico do Trabalho, Coordenador ou Examinador, limites para aplicar a ciência médica diante do trabalhador HIV positivo, não é correto!

Penso que descabe uma intervenção social sobre ato técnico e vice versa!

O que hoje nos parece para o bem, entretanto, sem desprezar que excessos existem e não podemos negar, nos cabe rechaçar limitações, pois qualquer espécie de intervenção pode ser base de uma judicialização da saúde, e no caso, diga-se, base encontrada diante de medidas indicativas nas resoluções de órgão ministeriais, autarquias, conselhos de classe, etc..

Diferente disso, devemos prezar pela autonomia médica! O dito popular pode ser útil ao indicar que “hoje são os dedos, amanhã os anéis...”, e se omissos, por vezes só nos restará ouvir, de muitos, que a saúde e a medicina no Brasil estão judicializadas...

Para que não ocorram excessos, deve o médico solicitar os exames necessários e concluir por aptidão ou inaptidão livremente, guardando o segredo que o sigilo exige, sem discriminar os HIV negativos, positivos ou qualquer outro indivíduo. Deve e está obrigado a atender ao que a Lei ou Código de Ética lhe exige na questão do sigilo, e isso não deve incluir exceções.

Exercendo bem sua expetise, reitero e insisto que dentro da lei e ética, o médico deve deixar o homologador ciente da sua recomendação técnica de aptidão ou inaptidão, sem necessitar adentrar e dizer minuciosamente os fatores que lhe fizeram assim tecnicamente decidir. Para que os homologadores destes pareceres deem ou não andamento aos atos de efeito em decorrência do parecer, não há necessidade de se revelar os motivos da conclusão dada por aptidão ou inaptidão.

Esta informação técnica, imperiosa e necessária para bem se conhecer a condição de saúde de um trabalhador, estará guardada em prontuário médico e somente poderá ser matéria de apreciação pelos conselhos regionais de medicina ou do judiciário, quando assim for. Não há porque se tratar de forma distinta prontuários laborais dos prontuários do consultórios, etc.. Todos eles são regulamentados e sujeitos ao segredo e sigilo na forma da leis e ética médica.

Grave equívoco se comete quando a qualquer tempo se exige que o médico seja omisso ou indique que o trabalhador HIV positivo está apto para um determinado labor. Se sua convicção técnica é pela inaptidão, diante das possibilidades de agravos existentes, nas situações em que de fato existam tais possibilidades de agravos, é um ato de excesso, intervenção, censura!

Pergunto: - Tal ato de intervenção pode ou não pode ser um ato discriminatório contra os médicos do trabalho, simplesmente por se achar que o sigilo será quebrado? Isto não afronta elemento da nossa Constituição Federal no que se refere à liberdade profissional?

Para melhor responder, vale também lembrar que em Direito Constitucional há o que se denomina Princípio da Proporcionalidade.

Então, aqui devemos também ponderar: - Deve prevalecer o princípio de maior relevância das condutas de prudência e zelo do Médico do Trabalho a favor da saúde e vida do trabalhador ou simplesmente limitá-lo por suposta suspeita da ocorrência da quebra de privacidade do trabalhador HIV positivo?

Neste sentido, nos parece muito apropriados os ensinamentos do saudoso Professor Antônio Cândido de Lara Duca, Médico do Trabalho e Perito Judicial, que dizia:

“A medicina é uma profissão em cujo exercício os médicos possuem liberdade de consciência, não podendo ser compelidos pela lei a formular juízos de natureza técnico-científica contrários às suas convicções, aos princípios e regras do seu saber”.

Mais recentemente o Prof. Daniel Romero Muñoz em suas palestras também nos lembrava que entre a lei, a ética e a técnica, “para o médico dormir tranquilo sabendo que bem exerce a medicina”, as duas últimas considerações são essenciais, pois do contrário “deixa de praticar a ciência que aprendeu e que se ensina, para atuar por mero empirismo”.

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